Фундаментальная и клиническая медицина

Регистровое исследование - важный инструмент для получения объективной картины ведения пациентов с определенной нозологией в условиях реальной клинической практики. Цель. Изучить ведение пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) в инвазивных стационарах в условиях реальной клинической практики по данным регистрового исследования РЕКОРД-3. Материал и методы. Настоящий анализ проведен на основании данных российского регистра острых коронарных синдромов «РЕКОРД-3», который проводился в 47 стационарах 37 городов Российской Федерации. Всего за период с марта по апрель 2015 года в исследование включены 2370 человек, госпитализированных в стационары с диагнозом «острый коронарный синдром». ОКСпST диагностирован у 863 человек (36,41%). В инвазивные стационары госпитализированы 714 (82,73%) от всех пациентов с ОКСпST больных. Результаты. В инвазивных стационарах коронарография при поступлении в стационар не проведена у 17% (n=122) больных, в основном в связи с поздним обращением за медицинской помощью. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) выполнено у 335 пациентов (57% от общего числа больных с выполненной КАГ при поступлении). Назначение основных групп медикаментозных препаратов соответствовало требованиям актуальных рекомендаций. Назначение «нового» антиагреганта тикагрелора в качестве второго компонента двойной дезагрегантной терапии составляло по данным регистра 19,6%. Выводы. Нерешенной проблемой госпитального этапа ведения больных с ОКСпST остается позднее поступление пациента в стационар, что наряду с другими причинами ограничивает возможности эффективного использования эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Ключевые слова

Цель. Анализ эффективности общей гипотермии у реанимационных пациентов с позиции профилактики полиорганной недостаточности (ПОН). Материалы и методы. В период с 2014 по 2016 гг. проведено проспективное нерандомизированное исследование. Процедура общей терапевтической гипотермии (ТГТ) использована у 14 пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком. Целевая температура ТГТ составила 34°С, длительность процедуры - 52 ч (min 38, max 84). В качестве сравнения использовали группу пациентов с аналогичными диагнозом и тяжестью состояния без проведения ТГТ (n=10). Здоровые доноры-добровольцы (n=11) составили группу, в сыворотке которых были определены методом иммуноферментного анализа (ИФА) маркеры органных повреждений (приняты за референсные). У всех пациентов исследовали: (1) тяжесть состояния больных по SOFA; (2) параметры центральной гемодинамики; (3) основной обмен (ОО); (4) биохимические маркеры ПОН в сыворотке крови каждые 24 часа (белок S100бета, интестинальный белок-связывающий жирные кислоты (и-БСЖК), сурфактантный белок А). Результаты. Мы отметили достоверное увеличение показателей шкалы SOFA со вторых суток наблюдения в группе контроля, тогда как группа с гипотермией не демонстрировала увеличения тяжести ПОН. В группе ТГТ имеет место достоверно меньшее значение основного обмена по сравнению с группой контроля. У пациентов с гипотермией уровень маркеров органного повреждения был достоверно ниже аналогичных показателей в группе контроля. Выводы. 1. Метод ТГТ обладает потенциальными возможностями профилактики ПОН у пациентов в критических состояниях. 2. Эффективность ТГТ в отношении ПОН подтверждается как снижением уровня общего обмена и метаболических потребностей, так и нормализацией орган-специфических маркеров ПОН и отсутствием отрицательной динамики в ходе процедуры согласно данным шкалы тяжести ПОН.

Ключевые слова

Цель. Оценка диагностической значимости определения микроциркуляторных расстройств у пациентов с острым коронарным синдромом. Материалы и методы. В проспективное исследование включено174 пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, последовательно поступавших в клинику в 2014-2015 гг. Группа 1: пациенты с оценкой тяжести острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip I (n=120), значения параметров микроциркуляции в этой группе приняты за референтные. Группа 2: пациенты с оценкой ОСН по Killip II-III (n=38, синдром малого сердечного выброса). Группа 3: пациенты с оценкой ОСН по Killip III-IV, пациенты поступали с развернутой клинической картиной кардиогенного шока. Контрольные точки: при поступлении, первые и вторые сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Исследовали параметры центральной гемодинамики, показатели микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флоуметрии. Результаты. В первые и вторые сутки группа 3 достоверно отличалась по показателю микроциркуляции, который был ниже аналогичных значений групп 1 и 2. Коэффициент вариации микроциркуляции в точке исходных значений достоверно отличался в группе 2, далее в первые и вторые сутки показатель Кv был достоверно выше в группах с KillipII-III и в группе пациентов с шоком. В группе пациентов с кардиогенным шоком показатель шунтирования достоверно отличался от аналогичных показателей групп 1 и 2, далее на этапах исследования в группе 3 шунтирование сохранялось на повышенных цифрах. На основе шкалы SOFA пациенты из 2 и 3 групп разделены на подгруппы «ПОН да» и «ПОН нет». В первые сутки в группе с развитием ПОН отмечено достоверное уменьшение показателя микроциркуляции увеличение шунтирования микроциркуляторного кровообращения (показатель ПШ). ROC-AUC для параметров, оценивающих расстройства микроциркуляции, составила: 0,75 в отношении показателя микроциркуляции, 0,56 - в отношении коэффициента вариации и 0,67 - в отношении показателя шунтирования. Заключение. (1) Показатели микроциркуляции могут быть включены в алгоритм диагностики острого коронарного синдрома у пациентов с малым сердечным выбросом с целью прогнозирования трансформации последнего в кардиогенный шок и ПОН. (2) Показатели микроциркуляции могут быть использованы в каестве терапевтической цели в ходе интенсивного лечения ОКС.

Ключевые слова

Цель. Использование цитогенетического метода для определения наличия в клеще инфекционного агента. Материал и методы. Материал в виде суспензий клещей был взят для анализа в лабораториях пунктов серопрофилактики г. Томска, г. Тюмени и г. Колпашево (Томская область). Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определено наличие или отсутствие вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) и (или) спирохет иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ). Суспензии, полученные из клещей, были введены в культуры лимфоцитов, полученных от здоровых доноров. Результаты. Цитогенетическое исследование показало, что суспензии с ВКЭ и ИКБ обладают выраженным кластогенным и анеугенным эффектом. Особенно существенное повышение числа клеток с цитогенетическими нарушениями наблюдалось при наличии в клеще обоих инфекционных агентов. Из 18 суспензий клещей, в которых методом ИФА не определялось наличие ВКЭ и возбудителя ИКБ, в 6 случаях введение суспензий в культуру клеток индуцировало существенное повышение числа клеток с хромосомными аберрациями и изменениями в числе хромосом. Методом ПЦР в этих суспензиях определено наличие вируса лихорадки Западного Нила. Заключение. Цитогенетический метод позволяет показать наличие в клеще инфекционного агента.

Ключевые слова

Цель. Определение основных показателей репродуктивной системы (физического развития, соматического здоровья, строения наружных половых органов и овариального резерва) у доношенных и недоношенных новорожденных девочек. Материалы и методы. Доношенные и недоношенные новорожденные девочки (соответственно 58 и 42), сыворотка пуповинной крови (100) исследованы клиническим, инструментальным, лабораторным (иммунно-ферментным анализом), статистическим методами. Результаты. Определены показатели репродуктивной системы (физического развития, соматического здоровья, состояния наружных половых органов и овариального резерва) у новорожденных девочек. Установлены статистически значимые различия всех показателей, характеризующих репродуктивную системы у недоношенных новорожденных девочек по отношению к доношенным. Заключение. Невынашивание беременности вносит изменение в формирование становления репродуктивной системы в антенатальный период. Выявленная функциональная незрелость репродуктивной системы недоношенных новорожденных окажет влияние на ее становление в постнатальном периоде и будет способствовать возникновению патологии.

Ключевые слова

Цель. Разработка компьютеризированной системы оценки результатов КТ-остеоденситометрии позвонков, позволяющей проводить комплексное прогнозирование риска остеопоротических переломов у женщин в постменопаузальном периоде. Материалы и методы. Созданию прогностической системы предшествовало формирование модели, способной на основании результатов количественной компьютерной томографии осуществлять оценку вероятности возникновения риска остеопоротических переломов. При разработке модели 282 женщинам постменопаузального периода было выполнено изучение минеральной плотности кости поясничных позвонков. Результаты. Чувствительность модели составила 77,8 %, специфичность - 86,7 %. Площадь под ROC-кривой (AUC) - 0,894 (0,855-0,932). Для удобства использования модели в практической работе врача была написана прикладная программа для ЭВМ. Заключение. Созданная компьютерная программа будет способствовать оптимизации диагностики остеопороза и прогнозирования остеопоротических переломов позвонков у женщин в постменопаузальном периоде, что в итоге позволит осуществлять своевременную профилактику и коррекцию указанных инволюционных нарушений.

Ключевые слова

Цель. Изучить изменения реологических свойств крови у пациентов, оперированных по поводу рака правой половины толстой кишки в ближайшем послеоперационном периоде. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 145 пациентов, оперированных по поводу рака правой половины толстой кишки. Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от стадии заболевания. В первую группу вошли 45 больных со стадией заболевания T1N0M0. Следует отметить, что в этой группе пациентов не предъявляли никаких жалоб 12 человек (34,2%), во всех случаях опухоль была диагностирована случайно. Вторую группу составили 38 пациентов со стадией заболевания T2N0M0. Третью группу - 62 больных со стадией заболевания T3N1M0. Возраст пациентов колебался от 50 до 75 лет. Изменения реологии крови выявлялись с помощью учета вязкости крови, изменения индекса деформации и агрегации эритроцитов. Результаты. Наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов III клинической группы, где выявлены наиболее значительные изменения реологических свойств крови при всех скоростях сдвига, индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ), индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ), гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям как по сравнению с данными группы сравнения, так и данными, полученными в I и II клинических группах. В процессе динамического исследования данных показателей установлено, что на 2-3 послеоперационные сутки отмечается значительное увеличение всех показателей реологических свойств крови, ИДЭ, ИАЭ, гематокрита, степени эффективности доставки кислорода к тканям во всех клинических группах. На 5-7 послеоперационные сутки у пациентов, оперированных по поводу рака правой половины толстой кишки, был зарегистрирован обратный процесс - реологические свойства крови значительно уменьшались при всех скоростях сдвига по сравнению с данными, полученными на 1-3 послеоперационные сутки, уменьшались ИАЭ, ИДЭ, гематокрит и степень эффективности доставки кислорода к тканям. Восстановление анализируемых показателей у пациентов, оперированных по поводу рака правой половины толстой кишки, происходило на 11-13 послеоперационные сутки, когда показатели реологических свойств крови стили близкими к данным, полученным до оперативного лечения. Следует отметить, что у пациентов II-III клинических групп коррекции показателей реологических свойств крови не происходило, и они оставались повышенными по сравнению с группой сравнения из относительно здоровых людей и данными I клинической группы. Заключение. Выявленные изменения оказывают влияние на течение ближайшего послеоперационного периода и развитие различных осложнений.

Цель. Определить частоту выявления депрессии у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и ее связь с годовым прогнозом при наличии сахарного диабета (СД). Материалы и методы. Методом случай-контроль отобраны 198 человек, из которых сформированы пары пациентов, составившие 2 группы: группа I - с СД (99 пациентов), группа II - без СД (99 пациентов), сходные по полу, возрасту, классу тяжести ИМ. Через год оценивалась смертность от всех причин, повторные госпитализации по поводу прогрессирующей стенокардии и ИМ. Отсутствие вышеуказанных конечных точек расценивалось как благоприятный прогноз. Сравнивалась выживаемость пациентов в течение первого года наблюдения. Результаты. У пациентов с ИМ депрессия выявляется чаще при наличии СД, чем без него (р=0,004). Как у пациентов с СД, так и без него, прослеживается связь депрессии с тяжестью ИМ, низкой фракцией выброса левого желудочка, желудочковыми нарушениями ритма и рецидивирующим ИМ, диагностированными на стационарном этапе. Но у пациентов с СД эта взаимосвязь более выражена. Независимо от наличия СД конечные точки в течение года развивались чаще у пациентов с госпитальной депрессией, чем у пациентов без депрессии, однако у пациентов с СД - достоверно чаще. Через год среди пациентов с СД и депрессией смертность достигла 50%, тогда как у пациентов с СД без депрессии - только 18%. Среди пациентов без СД с депрессией умерло 5% больных, а у пациентов без СД и без депрессии - только 3%. Заключение. Депрессия в госпитальном периоде ИМ может усугублять годовой прогноз, особенно при наличии СД. Для уточнения влияния депрессии на прогноз при ИМ и СД необходимы длительные проспективные исследования.

Ключевые слова

Цель. Изучить особенности диагностики ретинобластомы (РБ) при различных клинических проявлениях заболевания. Материалы и методы. Данное исследование было основано на изучении ретроспективных и материалов 58 пациентов (77 глаз) с диагнозом РБ, диагностированных за тридцатилетний период (1984 по 2013 гг.). Были проанализированы данные амбулаторных карт «История развития ребёнка» (форма 112-у), медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) и учётных карт пациентов отделения Сложного глазного протезирования ГБУЗ КО «Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы» за весь период исследования. Результаты. Анализ случаев ретинобластомы выявил несколько факторов несвоевременности диагностики заболевания. Временной интервал задержки установления диагноза РБ в среднем составил 3,4 (95% ДИ 2,13 - 4,70) месяца. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза в 1,4 раза превышал возраст на момент появления первых симптомов заболевания (р = 0,001). В результате несвоевременности диагностики, превалировали пациенты, выявленные преимущественно в Т3, Т4 стадиях опухолевого процесса - 64%. Заключение. Полученные результаты подтверждают необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ с первых дней жизни ребёнка. Cформулирован клинико-диагностический алгоритм раннего выявления ретинобластомы.

Ключевые слова

Цель. Повышение точности и информативности прогнозирования перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании. Материалы и методы. 375 беременных женщин ретроспективно были разделены на две группы: 239 с риском внутриутробного инфицирования и 136 неинфицированных пациенток. В зависимости от клинической картины и результатов обследования пациентки первой группы были разделены на три подгруппы: 1А - 56 беременных с первичным инфицированием трансплацентарными инфекциями во время беременности; 1Б - 98 беременных с обострением хронических инфекций во время беременности; 1В - 85 беременных с носительством хронических инфекций без обострения процесса. Всем беременным проведено исследование вариабельности сердечного ритма матери и плода. Результаты. На основании полученных данных были построены прогностические модели развития неблагоприятных перинатальных исходов (тяжелой асфиксии, реализации внутриутробного инфицирования). В качестве независимых факторов в регрессионном анализе идентифицированы: наличие энергодефицитных состояний (ЭДС) матери, ЭДС плода, совокупного показателя ЭДС матери и плода. В результате регрессионного анализа, для каждого независимого прогностического признака получены значения относительного риска с 95% доверительным интервалом - ОР (95%ДИ) и разработана балльная система для подсчета риска развития неблагоприятных перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании. Заключение. Предлагаемый способ дает возможность с высокой степенью вероятности прогнозировать степень тяжести ожидаемых перинатальных осложнений при внутриутробном инфицировании и планировать в оптимальные сроки совокупность лечебно-профилактических мероприятий для снижения осложнений у ребенка.

Ключевые слова

Материнская смертность (МС) - ключевой индикатор статуса здоровья женщин репродуктивного возраста и показатель работы системы здравоохранения страны, отражающий как доступность, так и качество пренатальной и акушерской помощи. Высокий показатель МС от акушерских кровотечений (АК) отражает низкое качество организации оказания медицинской помощи и свидетельствует о наличии резервов для снижения материнских потерь. АК остаются значимой причиной материнской смертности во всем мире. В структуре АК, которые привели к неблагоприятному исходу беременности и родов, важное место принадлежит послеродовым кровотечениям. АК являются причиной критического состояния, как правило, при массивной кровопотере и развитии нарушений в системе гемостаза в ситуации неверной тактики оказания акушерской помощи. В последние годы в развитых странах анализ ошибок оказания помощи при АК проводится на случаях «едва не погибших» женщин («near miss»), что имеет дополнительные преимущества и позволяет найти незадействованные резервы для снижения материнской летальности. Систематический обзор литературы ВОЗ по случаям «едва не погибших» женщин, позволил выделить три подхода к идентификации тяжелой материнской заболеваемости: 1) определение клинических критериев для таких осложнений, как тяжелая преэклампсия и кровотечение; 2) направление женщины в палату интенсивной терапии (ПИТ), проведение гистерэктомии или массивной гемотрансфузии; 3) коррекция дисфункции системы органов (шок или респираторный дистресс). Важно выработать стандартизированные критерии определения случаев «near miss» для более широкого применения данного принципа в качестве инструмента исследования и повышения качества оказываемой акушерской помощи.

Ключевые слова

Факторы стерильного и неспецифического нейровоспаления как проявления системного воспалительного ответа наблюдаются во всех критических состояниях. Предложено множество прогностических и диагностических кандидатов-маркеров тяжести нейровоспаления, исходя из вовлечения в реализацию неспецифического нейровоспалительного ответа при инсульте, тяжелой травме, сепсисе. Как фокальное, так и глобальное повреждение головного мозга любого происхождения вызывает экспрессию генов воспалительного ответа, активацию микроглии, выброс и нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, активацию молекул межклеточной адгезии, клеток врожденного и адаптивного компонентов иммунитета. Терапевтическая гипотермия демонстрирует эффективность в отношении воздействия на компоненты как собственно нейровоспаления, так и на другие факторы патогенеза критического состояния (нормализация функции нейроваскулярной единицы, снижением экспрессии молекул адгезии, стабилизация межклеточного матрикса, модуляция про- и противовоспалительных цитокинов). Терапевтические возможности гипотермии в условиях системного воспалительного ответа с целью его ограничения весьма привлекательны, что обуславливает потенциальные возможности использования индуцированной коррекции температурного режима в интенсивном лечении критических больных.

Ключевые слова

В статье представлены 2 клинических случая глазных проявлений синдрома детского сотрясения (СДС) у детей первого года жизни. Синдром детского сотрясения представляет собой смертельную опасность, поэтому особенно важно привлечь внимание к этой проблеме врачей педиатров для оказания адекватной помощи детям, подвергшимся насилию, судебных медиков для создания законодательных документов об ответственности граждан за причинение вреда здоровью новорожденным и детям до года, а дополнительная информация для родителей о СДС поможет избежать трагедии в семье.

Ключевые слова